必填欄位標示為 *
姓名 *
性別 *— 選取 —男 女
出生年月日 *
聯絡電話 *
對於您個人資料的收集,僅限於本次聖諦亞壓力問卷相關程序之使用,一切依循中華民國「個人資料保護法」之規範。於此若您將個人資料送出,即表示您同意聖締亞健康管理診所得於法律許可之範圍內利用相關資料以提供資訊或服務。 *
第一項 (optional)— 選取 —失眠 憂鬱 情緒低落 人際關係/情感問題 職場霸凌 家庭關係 焦慮 肥胖 頭痛 易怒 皮膚過敏 倦怠感重 月經不規律 記憶力衰退 三高 暴食 便祕 腹瀉 私密處鬆弛 落髮 更年期障礙 運動傷害修復 以上皆無
第二項 (optional)— 選取 —失眠 憂鬱 情緒低落 人際關係/情感問題 職場霸凌 家庭關係 焦慮 肥胖 頭痛 易怒 皮膚過敏 倦怠感重 月經不規律 記憶力衰退 三高 暴食 便祕 腹瀉 私密處鬆弛 落髮 更年期障礙 運動傷害修復 以上皆無
第三項 (optional)— 選取 —失眠 憂鬱 情緒低落 人際關係/情感問題 職場霸凌 家庭關係 焦慮 肥胖 頭痛 易怒 皮膚過敏 倦怠感重 月經不規律 記憶力衰退 三高 暴食 便祕 腹瀉 私密處鬆弛 落髮 更年期障礙 運動傷害修復 以上皆無